航天基地陕西璟泰建筑工程有限公司包茂高速(曲江至太乙宫)改扩建项目“6·16” 一般车辆伤害事故调查报告

       2023年6月16日15时30分许,包茂高速(曲江至太乙宫)改扩建项目,在航天城立交新建D匝道处进行路基回填施工过程中,一辆渣土清运车辆在倒车过程中撞倒车辆后方行走的技术人员,后经抢救无效死亡,造成直接经济损失约170万元。

      事故发生后,公安航天分局神舟路派出所先期立案调查,经现场勘验、传唤相关当事人、询问相关人员,7月25日将该事件线索移交应急管理局。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《陕西省安全生产条例》和《西安市人民政府关于授权各开发区管委会行使辖区内一般生产安全事故调查处理职能的决定》等法律法规,经航天基地管委会批准,成立了由应急管理局为组长单位,住房和城乡建设局、公安航天分局、劳动权益保障中心为成员单位的西安航天基地管委会“6·16”事故调查组。同时,聘请相关行业专家依法参与事故调查工作。

      事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,通过现场勘验、调查取证、专家论证,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡、直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位和责任人员的处理意见,总结事故教训,提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下:

     一、基本情况

   (一)工程概况

       国家高速公路包茂线(G65)陕西境曲江至太乙宫段改扩建工程项目,路线起点位于曲江枢纽互通(中心桩号K1+059),终点位于太乙宫互通 (中心桩号K19+590),路线全长18.531公里。主线路基填方 436.061千立方米,挖方 629.282千立方米;新建改建大桥 679.08 米/3 座(折合为全幅,含立交主线桥,下同),中桥 425 米/6 座,小桥41.64米/2 座,桥梁总计 1145.72米/11座,桥梁全长占路线总长的6.2%,其中拼宽桥梁9座,桥长991.72米(含王莽枢纽立交 192 米/2座); 拆除移位新建桥梁2座,桥长154.0米(拆除桥长共128 米/2座);涵洞 24道(含王萍枢纽互通1道),平均每公里1.3道。

      上跨主线分离式立交8座,其中拆除重建分离式立交 1座,新建分离式立交 1座完全利用规划或已建成分离式立交 6 座,天桥4座(原有天桥 9座,其中5座除,4座拆除重建)、通道 35 道。

      全线设置互通式立交5处,其中改建曲江(枢纽)、航天城和太乙宫互通 3处,新建航天南和王莽(枢纽,仅实施主线工程)互通2处。设收费站3 处,航天城和太乙宫收费站随互通形式的调整移址改建,新建航天南收费站。本项目不设服务区,在航天城互通附近增设养护工区1处,对管理设施进行完善,设置监控分中心1处,采用60 公里/小时设计速度二级公路技术标准,路基宽度 12 米,总长 2.719 公里。

    (二)施工进度情况

     该项目于2022年12月开工,计划工期30个月。截止6月16日,本工程路基完成6公里,通道完成20道,波纹管涵完成10道。

    (三)相关单位概况

      1.施工总承包单位:陕西高速机械化工程有限公司(以下简称:高速机械化),统一社会信用代码为91610000741257****,成立于2002年8月2日,住所为陕西省西安市灞桥区纺南路西段2号,法定代表人为王*路。经营范围为建设工程施工;施工专业作业;建设工程设计;路基路面养护作业;建设工程勘察;建设工程质量检测;公路工程监理;公路管理预与养护;建筑劳务分包。取得了中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的公路工程施工总承包壹级(证书编号:D161066***,有效期至2023年12月31日);2021年8月5日取得了陕西省住房和城乡建设厅颁发的安全生产许可证(证书编号:(陕)JZ安许证字﹝2005﹞0002**,有效期至2024年8月5日)。

      2022年11月7日,陕西高速机械化工程有限公司经招投标为该项目设计施工总承包单位。2022年11月22日,高速机械化签订了国家高速公路包茂线(G65)陕西境曲江至太乙宫段改扩建工程总承包合同。高速机械化任命王*翔(一级建造师注册证书编号:00093***)为项目经理,崔*为安全总监。

       2.专业分包单位(专业作业承包人):陕西璟泰建筑工程有限公司(以下简称:璟泰公司),统一社会信用代码91610103311024****,成立于2014年9月30日,住所为西安市碑林区太白北路1号太白盛世广场4幢D座5单元15层06号,法定代表人为王*利。经营范围为建筑劳务分包(不含劳务派遣)、房屋拆除工程、园林绿化工程、土方土建工程、标线工程、道路工程、给排水工程、桥梁工程、隧道工程、公路工程、机电工程、电子亮化工程的设计、施工;标志标牌的设计、制作、安装;机械设备的租赁;公路护栏设计、安装;电子监控工程安装。2018年 7月31日取得了陕西省住房和城乡建设厅颁发的建筑业企业资质证书(证书编号:D261068***,有效期至2023年12月31日)。

       2023年4月10日璟泰公司与高速机械化签订了临时便道施工合同。璟泰公司任命刘*明为项目负责人,李*悦为项目专职安全管理人员。

       3.监理单位:陕西省交通工程咨询有限公司(以下简称:交通工程),统一社会信用代码:91610000220527****,成立于1990年7月9日,住所为陕西省西安市莲湖区药王洞18号,法定代表人为韩*良。经营范围为工程管理服务;工程造价咨询业务;安全咨询服务;信息咨询服务(不包含许可类信息咨询服务);建设工程监理;公路工程监理;水利工程建设监理;地质灾害治理工程监理;水运工程监理;建设工程勘察;建设工程实际;建设工程质量检测。2023年3月21日取得了交通运输部颁发的公路水运工程监理企业资质证书(证书编号:交监公甲第324-****号,资质等级公路工程甲级,有效期至2028年3月20日)。

        2022年12月1日,陕西省交通工程咨询有限公司签订了国家高速公路包茂线(G65)陕西境曲江至太乙宫段改扩建工程监理合同。交通工程咨询公司任命雷*朝为监理总监。

        二、事故经过和救援情况

      (一)事故发生经过

        2023年6月16日15时许,在航天城立交新建D匝道处正在路基回填施工,闫*锋驾驶渣土清运车辆(陕ACE558)进入D匝道施工区域,当时闫*锋看到施工区域没有任何作业人员,便把车开到指定位置开始作业倒土,倒完土后,正准备倒车离开时,技术员陈*昌突然进入施工区域,且背向行走在拉土车后方,闫*锋在倒车过程中未观察到车辆后方有人,将陈*昌撞倒,并碾压过去。

      (二)事故救援情况

        闫*锋在倒车的时候听见隔壁场地的挖掘机喇叭不停响,遂将车停下后,下车查看,看见车头前方躺着个人,意识到撞人了,立即电话联系带班王*甫,随后璟泰公司王*甫、张*、刘*明、刘*、王*利先后陆续赶到现场,王*甫、张*拨打了120、119、110报警求救电话,10分钟后120急救人员到达事故现场,经现场抢救无效,当场宣布死亡。目前,该起事故善后工作已经结束。

      (三)肇事车辆和驾驶员情况

        1.肇事车辆:车辆型号:陕汽SX3250MB3****自卸汽车;出厂日期:2018年10月26日;发证时间:2022年5月13日;车牌号:陕ACE5**;强制报废时间:2033年10月26日;交强险期限:2022年12月30日-2023年12月30日。

        2.驾驶员:闫*锋 男 驾驶证:A2;初次领证日期:1998年3月31日;有效期:2015年3月31日-2025年3月31日

       三、伤亡人员和直接经济损失情况

     (一)人员伤亡情况

       死者:陈*昌,男,32岁, 汉族 身份证号:61272519910913****,陕西省靖边县王渠则镇大黄牛村牛圈峁小组40181号,生前系陕西璟泰建筑工程有限公司技术负责人。

     (二)直接经济损失

        经调查测算,此次事故直接经济损失约170万元(不含事故罚款费用)。

       四、现场勘验情况

       2023年8月3日上午10时许,专家组对事故现场进行了勘查,询问了有关人员,查阅了相关资料。具体情况如下:

       事故现场位于4改8车道南北立交桥西侧,场内拆除垃圾运输道路北侧与场内临时道路与封闭道路交汇口处,现场管理人员指认的现场处,有车辆轮胎轨迹,未见血渍。

      现场有两条单行临时道路,东西向道路和南北道路未设置道路警戒,在两岔口配置了人员值守。

       五、事故经过分析

      经调查询问和现场勘查分析,事发当天陈*昌在临时道路岔路口与原有市政道路出口处行走,被向北坡道行驶外运建筑垃圾的渣土车碾压,向北临时单行道路长200米有弯道、在出口段有坡道且道路两侧坡道土质松软,行人当避让车辆走在路基边缘时极易失稳倒向路基外侧或内侧,大型车辆存在盲区,司机闫*锋在倒车过程中未观察到车后方有人,不慎撞倒进入车后方盲区的陈*昌,导致事故发生。

       六、事故原因分析及性质认定

     (一)直接原因

       陈*昌,作为现场技术人员,漠视现场存在的危险因素,未观察车辆行驶情况,未保持安全距离,致使被倒向行使的渣土车辆撞倒碾压是造成事故发生的主要原因和直接原因之一。

       闫*锋,作为施工现场运输车辆驾驶人员,在行驶过程当中未观察车辆周边情况,倒车过程中未对后方盲区情况进行判断或确认。驾驶员闫*锋的违规操作造成事故发生的直接原因之二。

      (二)间接原因

      1. 陕西璟泰建筑工程有限公司对现场的危险因素辨识不清,未采取必要措施消除场内道路运输隐患;未对闫*锋进行安全教育,导致闫*锋对现场的危险因素辨识不清是造成事故发生的重要原因和间接原因之一。

      2. 陕西高速机械化工程有限公司作为总包单位相关管理人员履行安全职责不到位,对分包单位监督管理不力是造成事故发生的间接原因之二。

      (三)事故性质

      经调查认定,这是一起因现场管理人员和渣土车驾驶员未严格执行有关安全规定而导致的一般生产安全责任事故。

      七、处理建议

      (一)建议免予追责人员

      陈*昌安全意识淡薄,未对现场存在的安全风险足够重视,导致事故发生,对事故发生负有主要责任。

      鉴于其在事故中死亡,免予追究其相应责任。

      (二)建议给予行政处罚的单位

      1.陕西璟泰建筑工程有限公司对现场的危险因素辨识不清,未采取必要措施消除场内道路运输隐患;未对现场施工人员进行安全技术交底和风险告知;未能有效加强现场安全监管,对事故发生负有主要责任。

       该公司的行为违反了《安全生产法》第二十八条、第四十一条、第四十四条等规定,建议西安航天基地应急管理局依据《安全生产法》第一百一十四条第(一)项之规定对陕西璟泰建筑工程有限公司给予罚款的行政处罚。

      2.陕西高速机械化工程有限公司作为总承包单位未建立安全风险分级管控制度;对陕西璟泰建筑工程有限公司安全教育培训和安全考核流于形式。

       该公司的行为违反了《安全生产法》第二十八条、第四十一条、《建设工程安全生产管理条例》第二十四条等规定,建议西安航天基地应急管理局依据《安全生产法》第一百零一条第四项之规定对陕西高速机械化工程有限公司给予罚款的行政处罚。

      (三)建议给予行政处罚的人员

       1.陕西璟泰建筑工程有限公司项目负责人刘*明安全生产职责履行不力,对全员安全生产责任制的落实、新进工人安全教育学时不够等问题失察。刘*明对此次事故发生负有领导责任。

       刘*明的行为违反了《安全生产法》第二十一条等有关规定,建议西安航天基地应急管理局依据《安全生产法》九十五条第(一)项之规定,对刘*明进行行政处罚。

        2.陕西高速机械化工程有限公司项目经理王*翔未及时督促、检查本单位的安全生产工作,消除生产安全事故隐患,对事故发生负有责任。

       王*翔的行为违反了《安全生产法》第二十一等有关规定,建议西安航天基地应急管理局依据《安全生产法》九十四条之规定,对王*翔进行行政处罚。

     (四)建议企业内部处理的人员

        1.陕西璟泰建筑工程有限公司驾驶员闫*锋,在驾驶渣土清运车辆倒行起步前未观察车辆周边情况,倒车过程中未对后方盲区情况进行判断或确认,闫*锋的行为违反了《机动车驾驶员安全驾驶技能培训要求》(JT/T915-2014)第4.6条等有关规定,建议陕西璟泰建筑工程有限公司依据内部管理规定,给予相应处理,并将结果报送航天基地应急管理局。

        2.陕西璟泰建筑工程有限公司安全员李*悦,未按照要求对施工作业人员进行三级安全教育,李*悦的行为违反了《安全生产法》第二十五条等有关规定,建议陕西璟泰建筑工程有限公司依据内部管理规定,给予相应处理,并将结果报送航天基地应急管理局。

        九、事故整改和防范措施

     (一)陕西高速机械化工程有限公司要严格组织开展危险源辨识和评估,加强对分包单位危险性较大分部项目工程的安全管理,督促落实重大危险源的安全管理措施;要建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患;要加强对分包单位的安全管理,督促其落实安全生产责任,严格落实培训教育制度,足时对所有人员进行安全教育培训,切实提高管理人员和施工人员风险意识和操作技能,杜绝类似事故再次发生,确保安全生产。

     (二)陕西璟泰建筑工程有限公司要深刻汲取事故教训,全面落实安全生产主体责任。建立健全安全生产责任制及安全管理规章制度,要求安全管理人员全面履行安全管理职责;加强对从业人员的安全教育培训,切实提高现场管理人员和作业人员安全意识和自我防范能力;积极开展风险辨识和隐患排查,严查违章作业施工,防止此类事故再次发生。

     (三)陕西省交通工程咨询有限公司要严格按照监理实施细则的具体要求,认真细致排查有关单位安全管理情况,加强对施工人员安全教育培训、技术交底等落实情况的审查;督促监理人员认真履行“四控三关一协调”的监理职责,加强监理巡视检查,及时消除施工现场各类安全隐患。

  1《安全生产法》第一百一十四条

发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处三十万元以上一百万元以下的罚款;

  2《安全生产法》第一百零一条

生产经营单位有下列行为之一的,责令限期整改,处十万元以下的罚款;逾期未改正的,责令停产停业整顿,并处十万元以上二十万元以下的罚款,对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处二万元以上五万元以下的罚款;构成犯罪的,依照刑法有关规定追究刑事责任:(四)未建立安全风险分级管控制度或者未按照安全风险分级采取相应管控措施。

  3《安全生产法》第九十五条

生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责,导致发生生产安全事故的,由应急管理局依照下列规定处理罚款:(一)发生一般事故的,处上一年年收入百分之四十的罚款;

  4《安全生产法》第九十四条

生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责,责令限期改正,处二万元以上五万元以下的罚款;


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